Tout ce qu'il faut savoir à propos de l'assurance maladie obligatoire en France

Organisation et financement

Avant d'entrer dans le vif du sujet, il faut d'abord savoir que l' assurance maladie obligatoire est composée de trois principaux régimes, à savoir le régime général dont la gestion est assurée par l'Assurance maladie. Ensuite, le régime agricole, géré cette fois-ci par la caisse centrale de la mutualité sociale agricole. Comme son nom l'indique, elle couvre les exploitants et les salariés agricoles. Enfin, le régime social des indépendants ou RSI, couvrant tous les travailleurs indépendants. A noter qu'il existe également ce qu'on appelle régimes spéciaux, comme celui de la SNCF, des mines, de la RATP, etc.

Il faut savoir en outre qu'elle est financée par les cotisations sociales prélevées sur les salaires, la CSG ou contribution sociale généralisée, la contribution sociale de solidarité à la charge des entreprises, ou encore, la contribution au remboursement de la dette sociale.... Mais c'est sans compter le financement obtenu à partir des taxes sur le tabac, l'alcool, ainsi qu'une contribution de l'industrie pharmaceutique. Mais malgré cela, la branche maladie n'échappe pas à la crise, d'où son désengagement progressif par rapport au remboursement des frais médicaux. Elle rabaisse en effet régulièrement sa participation sur certaines dépenses de santé, tout en évitant de réévaluer ses bases de remboursement, notamment sur les postes optique et dentaire. Par ailleurs, plusieurs médicaments voient tous les ans leur taux de remboursement diminué ou rendu à 0%.

Les frais pris en charge par l'Assurance maladie

Parmi les frais pris en charge par l'assurance maladie, on peut notamment citer les frais de médecine générale et spécialisée, les frais de soins et de prothèses dentaires, les frais pharmaceutiques, les frais d'analyses et d'examens en laboratoire, les frais d'hospitalisation et de traitements annexes, les frais de vaccinations, les frais de maternité, les frais d'invalidité en cas de réduction de sa capacité de travail, et les frais de décès.

Le principe du remboursement de l'Assurance maladie

Pour tout acte médical, la Sécurité sociale rembourse une partie des dépenses engagées. Par exemple, une visite chez le médecin est remboursée à 70 % et les médicaments de 15% à 65%. Il y a cependant des soins qui sont remboursés à 100 % et d'autres, pas du tout, notamment les soins hors-nomenclature. A noter que les remboursements sont basés sur le Tarif de convention de base et non sur les tarifs réels. Vous informez votre centre de Sécurité sociale des soins grâce à votre carte Vitale : la Sécurité sociale vous rembourse directement sur votre compte.

Comment combler les lacunes de remboursements santé laissées par l'Assurance maladie ?

Comme elle ne rembourse qu'une partie des frais médicaux, les assurés doivent alors prendre en charge eux-mêmes les dépenses restantes, notamment le ticket modérateur, les dépassements d'honoraires, les frais des soins hors-nomenclature, ou encore la franchise médicale ainsi que le forfait hospitalier (en cas d'hospitalisation de plus d'1 jour), etc. C'est pour cela qu'il faut souscrire une complémentaire santé dont la fonction est justement de rembourser les restes des frais médicaux non assurés par la Sécurité sociale.
Pour bénéficier d'une couverture santé sécurisante, la solution la plus efficace est alors de souscrire une complémentaire santé auprès d'une mutuelle (régie par le code de la Mutualité), d'une compagnie d'assurance santé (régie par le code des Assurances), ou une Institution de prévoyance (régie par le code de la Sécurité sociale). Dans tous les cas, l'objectif est de contracter une garantie en tous points conforme à ses réels besoins ainsi qu'à son budget.
D'autres éléments doivent aussi être pris en compte dans le choix d'une complémentaire santé, à savoir :

• L'âge ou plus précisément la catégorie d'âge : les jeunes de moins de 25 ans n'ont par exemple pas les mêmes besoins que les personnes âgées, ils doivent donc choisir une formule adaptée à leur âge.
• La situation personnelle : la mutuelle que souscrivent une personne célibataire et un chef de famille nombreuse ne doit pas être la même.
• Le régime obligatoire : en fonction notamment de sa situation professionnelle.
• Le département de résidence : les offres de complémentaire santé diffèrent selon les régions, vu la disparité des tarifs santé, etc.

Pour mieux choisir sa complémentaire santé, il est aussi vivement conseillé de recourir à l'aide des outils d'aide à la décision en ligne, notamment le devis mutuelle/assurance santé, permettant de simuler un contrat de complémentaire santé. Le comparateur en ligne peut aussi s'avérer très efficace, pour confronter les offres au niveau de leurs prix, des garanties et des services annexes qu'elles proposent.

Conseil

Avant de comparer les offres, cernez d'abord votre profil. Pour ce faire, commencez par déterminer vos réels besoins de santé en listant notamment vos habitudes de consommation médicale. Evaluez dans la foulée votre budget ou, plus précisément, vos possibilités financières en termes de couverture santé.